転載許諾依頼（プレゼンテーション等）

ここをクリックして日付を入力してください。

一般社団法人日本ヘリコバクター学会 御中

申請者のご住所・連絡先
申請ご担当者
利用者の住所・連絡先

拝啓 時下ますますご清栄のこととお慶び申し上げます。

さて早速ですが，下記の通り制作予定の制作物(1)に，日本ヘリコバクター学会「H. pylori 感染の診断と

治療のガイドライン2016改訂版」より表・ステートメント等を上映させていただきたく，予め許諾をお願い申し上げます。なお、デジタルデータおよびそのプリントアウトを上映視聴者へ提供は致しません。

お手数ですが、下記詳細および申請箇所の校正刷りなどをご確認いただき、返信用封筒にて転載許諾書をご返送ください。

なお、転載に際しましては、出典を明記いたします。 敬具

記

(1) 制作物の詳細

資材名称	ここをクリックして入力してください。
制 作 者	ここをクリックして入力してください。
転載予定者	ここをクリックして入力してください。

プレゼン参加者 部 ／開始予定日および期間 ここをクリックして入力してください。

(2) 日本ヘリコバクター学会の刊行物名，および転載許諾をお願いする表・ステートメント等

書 名	ここをクリックして入力してください。

転載したい表該当箇所の頁数を個別に記載

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合計 点

転載したいステートメント該当箇所の頁数を個別に記載

ここをクリックして入力してください。

合計 点